Form Registrasi
Mobil Unit
*
MU Kelurahan babakan surabaya
MU Desa Banjaran
MU Desa Langensari
MU Organisasi Ikatan Mahasiswa Akuntansi UPI
MU Desa Cangkuang Kulon
MU Desa Neglasari
MU Klinik Hasna Medika
MU Desa Gandasari
MU Desa Margahayu Selatan
MU Desa Mekarjaya
MU UNISBA
MU Desa Bojongemas
MU Desa Sagaracipta
MU Ikatan Keluarga Alumni Smpn 2 Ciparay
MU Komunitas Sahabat Donor Darah Baleendah
MU Kelurahan Cibeunying
MU Desa Tarajusari
MU Desa Pananjung
MU Komunitas Sahabat Donor Darah Katapang
MU Kelurahan Manggahang
MU Kelurahan Andir
MU Desa Bojong Manggu
MU Desa Cincin (komp Soreang indah)
MU Desa Bandasari
MU Kecamatan Antapani
MU Desa Cibodas
MU Desa Cincin
MU Kelurahan Babakan Sari
MU Desa Bojongsoang
MU Desa Rancakek kulon
MU Desa Pananjung (Majelis An-Nur)
MU Desa Neglasari
MU PT. KAHATEX
MU Desa Nagrak
MU Desa Dukuh
MU Desa Padamukti
MU Mesjid Al Istiqomah
MU Kampung Bambu
MU Desa Lampegan
MU Dkm Al jihad
MU PT. Katahex Cijerah
MU PT. Kahatex Majalaya
MU Desa Kiangroke
MU Desa Rancamanyar
KSSD Gereja Baptis Indonesia Imanuel
Kampus ITHB
Desa Mangguharja
MU Bakers Balog Mc
MU Rumah Zakat Cimahi
MU Kecamatan Margahayu
MU Desa Gunung Leutik
MU Kecamatan Cileunyi
MU Kampus Stikom
MU Kelurahan Pasir jati
MU TNI AU LANUD SULAIMAN
MU Desa Margahurip
MU Gadjah putih mega paksi pusaka
MU IKATAN PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT
MU Keluarga Besar Saparako
MU KSDD Gereja GBI Piset
MU Mall Sumarecon
MU Desa Cikitu
MU Desa Cimekar
MU Desa Kelurahan Padasuka
MU Desa Rancakasumba
MU KCIC Tegalluar
MU KCIC Padalarang
MU PT Inti
MU BBKT SaJabar
MU Buah Batu Corps
MU Dewan Pimpinan Pusat Perkumpulan Macan Siliwangi Indonesia
MU Kelurahan Sukapura
MU Desa CIbodas
MU Desa Cilampeni
MU Desa Patenggang
MU Samsat Soreang
MU Komunitas Relawan Radio Komunitasi (RRC)
MU Desa Ciporeat
MU Rumdin Karang Taruna Kab Bandung
MU Kelurahan Rancaekek Kencana
MU Puskesmas Baleendah
MU Kelurahan Baleendah
MU SMP IT Annimah
MU Kampus UIN
Desa Mangguharja Ciparay
mu training jastel
Mu Fisip UNPAS
MU Desa Mekarsaluyu
MU Kwartir Gerakan Pramuka Kab Bandung
Identitas yang digunakan
*
-- Pilih --
Kartu Donor
KTP
SIM
Paspor
No. KTP/SIM/Paspor
*
No. Kartu Donor
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kota
*
Email
No. Telp Rumah/HP
*
Alamat Kantor
No. Telp Kantor/Email
Pekerjaan
*
-- Pilih --
TNI/POLRI
Pegawai Negeri/Swasta
Petani/Buruh
Wiraswasta
Mahasiswa
Pedagang
Lain-lain
Tempat Kelahiran
*
Tanggal Kelahiran
*
Penghargaan yang telah diterima
-- Pilih --
10X
25X
50X
75X
100X
Bersediakah saudara donor darah pada waktu bulan puasa
Ya
Tidak
Bersediakah saudara donor saat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di luar donor rutin)
Ya
Tidak
Riwayat Donor Sebelumnya
*
Donor terakhir tanggal
Sekarang donor yang ke
Macam Donor
Sukarela
Pengganti
OS
RS
Isi Pertanyaan Berikut
Merasa sehat pada hari ini?
Ya
Tidak
Sedang minum antibiotik?
Ya
Tidak
Sedang minum obat lain untuk infeksi?
Ya
Tidak
Dalam waktu 48 jam terakhir
Apakah anda sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin?
Ya
Tidak
Dalam waktu 1 minggu terakhir
Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan?
Ya
Tidak
Dalam waktu 6 minggu terakhir
Untuk donor darah wanita : apakah anda saat ini sedang hamil? Jika Ya, kehamilan keberapa?
Ya
Tidak
Dalam waktu 8 minggu terakhir
Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma?
Ya
Tidak
Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox?
Ya
Tidak
Dalam waktu 16 minggu terakhir
Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis?
Ya
Tidak
Dalam waktu 12 bulan terakhir
Apakah anda pernah menerima transfusi darah?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah cangkok tulang untuk kulit?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah tertusuk jarum medis?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang dengan HIV/AIDS?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat factor pembekuan?
Ya
Tidak
Donor Wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki biseksual?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?
Ya
Tidak
Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki tatto?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?
Ya
Tidak
Apakah anda sedang atau pernah mendapatkan pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah)?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam?
Ya
Tidak
Dalam waktu 3 tahun
Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?
Ya
Tidak
Tahun 1977 hingga sekarang
Apakah anda pernah menerima uang, chek atau pembayaran lainnya untuk seks?
Ya
Tidak
Laki-laki : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali?
Ya
Tidak
Tahun 1980 hingga sekarang
Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di eropa?
Ya
Tidak
Apakah anda menerima transfusi darah di inggris?
Ya
Tidak
Tahun 1980 hingga 1996
Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di inggris?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah
Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
Ya
Tidak
Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan oleh dokter?
Ya
Tidak
Menggunakan konsentrat faktur pembekuan darah?
Ya
Tidak
Menderita Hepatitis?
Ya
Tidak
Menderita malaria?
Ya
Tidak
Menderita kanker termasuk leukemia?
Ya
Tidak
Bermasalah dengan jantung dan paru-paru?
Ya
Tidak
Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan dengan darah?
Ya
Tidak
Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
Ya
Tidak
Tinggal di Afrika?
Ya
Tidak
Yth. Unit Transfusi Darah RSUD OTO ISKANDAR DI NATA
Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang berlaku dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis dan infeksi lainnya yang diperlukan saya serta untuk kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.
Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma untuk pengobatan.
Simpan
Kembali